No.1 つぎのいずれか1つでも該当することがありますか。（*1）

1. ● 現在、入院中である。
2. ● 過去３ヵ月以内に入院、手術または先進医療による療養を医師にすすめられている（相談している場合も含む）。

※「手術」にはレーザー治療、予定帝王切開も含みます。

※不妊治療での関連手術（例：人工授精、採卵術、精巣内精子採取術、胚移植術）および先進医療を医師にすすめられている、相談している場合は「はい」に該当します。

No.3 過去6ヵ月以内に、病気やけがで入院または手術をしたことがありますか。（*1）（*3）

No.4 過去2年以内に、入院または手術をし、その入院または手術と同じ病気やけがで、過去6ヵ月以内に医師による診察・検査・治療・薬の処方を受けたことがありますか。(*1)（*3）

※検査・治療・薬の処方がなくても、経過観察のために通院している場合は「はい」に該当します。

※自己判断によって、診察・検査・治療を中断した場合は「はい」に該当します。

※「薬の処方」には、点眼薬の処方を含みます。