公的医療保険制度をわかりやすく解説！
種類や仕組みを知ろう！

日本の公的医療保険制度とは？

医療保険と一口に言っても、実は「公的医療保険」と「民間の医療保険」の2種類に分類されます。日本では民間の医療保険への加入は任意ですが、公的医療保険はすべての国民が必ず加入することが義務付けられています。

日本の公的医療保険制度には、諸外国と比べて優れた特徴が3つあります。以下では、公的医療保険制度における3つの特徴について見ていきましょう。

1.国民皆保険

日本では、国民皆保険制度が導入されています。国民皆保険制度とは、全ての人が公的医療保険に加入し、全員が保険料を支払うことでお互いの負担を軽減する制度のことを指します。そのため持病があって通院回数が多い人でも、入院や手術により医療費が高くなってしまう人でも、定められた負担割合で医療を受けることができるのです。

日本人にとっては当たり前の制度ですが、アメリカなどの諸外国では国民皆保険制度が導入されていない国も多いのが現状です。そのため、国によっては民間の医療保険に加入していないと医療費が高額になる傾向にあり、国民の生活を圧迫してしまうケースも少なくはありません。

たとえば虫垂炎の治療費で比較してみると、日本では保険適用で30万円程度の費用で治療が受けられるのに対し、アメリカのニューヨーク州では152万円以上の治療費がかかるといわれています。^［注1］

このように、誰でも安価でレベルの高い医療を受けられるところが日本の公的医療保険制度最大の特徴であり、大きなメリットでもあるのです。

［注1］日本医師会「日本と諸外国の医療水準と医療費」

2.フリーアクセス

日本では患者自身が医療機関を選び、好きな医師の治療を受けられます。どこの医療機関でもどの医師の医療でも受けられる制度のことを「フリーアクセス」と言い、日本の公的医療保険制度の大きなメリットとして挙げられます。

フリーアクセスの制度も、日本では当たり前すぎて意識したことがない人が多いかもしれません。しかし、イギリスなどの諸外国では、かかりつけ医の登録制を採用しており、最初は登録された指定医療機関を受診することになっています。

評判や治療方針によって自分の意志で医師を選び、希望する治療が受けられることは、患者にとって非常に大きなメリットです。これも、日本の医療保険制度の特徴だといえるでしょう。

3.現物（医療サービス）給付

現物給付とは、窓口で自己負担分の医療費を支払うことにより、私たちが診察や注射、手術や投薬などの医療行為を受けられることを指します。

公的医療保険制度の仕組みを知っておこう

次に支払う医療費や公的医療保険制度の仕組みを理解しましょう。

医療費の自己負担割合は、年齢や収入によって異なりますので、ご自身が何割を自己負担するか把握しておくとよいでしょう。

1.窓口で支払う医療費は原則3割（療養の給付）

病院などで治療を受ける際に保険証を提出すれば、原則医療費負担は3割で済みます。たとえば窓口で3,000円の自己負担額を支払った場合、医療費の総額は実は1万円近くかかっているのです。
ただし、令和4年10月1日より、一定以上の所得がある方の医療費の自己負担割合が変わります。医療費の自己負担割合が、今までの1割または3割に、新たに「2割」が追加され、「1割」「2割」「3割」の3区分となります。一定以上の所得のある方は、現役並み所得者（3割負担）を除き、自己負担割合が「2割」になります。

年齢、収入に応じた医療費自己負担額については、以下の表を参照してください。^［注3］

［注3］厚生労働省「我が国の医療保険について」

2.公的医療保険制度の仕組み

それでは、患者が自己負担した3割を超える分の医療費は、どこから支払われる仕組みになっているのでしょうか。

公的医療保険は、私たちが保険料を支払うことで成り立っています。この保険料は、個人はもちろんのこと被用者保険は企業も負担し、さらに国や地方自治体も、一定額の負担金を支払います。

患者が支払った医療費の残りの7割は、国民や企業、自治体から集めた保険料や負担金から医療機関へ支払われています。

3.公的医療保険の給付制度

公的医療保険の給付制度は、大きく分けて6つあります。^［注3］

［注3］厚生労働省「我が国の医療保険について」

入院時食事療養費

入院中に提供される食事の費用について、一定額を超えた分の給付を受けられる制度です。
制度が適用されると、患者の負担は一食につき460円で済みます。
低所得者の場合は一食につき210円、低所得者かつ過去1年間の入院期間が90日を超えている場合は一食につき160円、70歳以上で特に所得が低い場合は一食につき100円がそれぞれ自己負担分となります。

入院時生活療養費

65歳以上の人が入院した場合に、入院時に提供される食事の費用および生活にかかる費用について、一定額を超えた分の給付を受けられる制度です。
制度が適用されると、食事代に加えて、居住費（光熱水費相当）の負担が軽減されます。
患者の負担は、一食につき460円（食費）＋370円（居住費）となります。
なお、低所得者は一食につき210円＋370円、特に所得が低い場合は一食につき130円＋370円、特に所得が低く入院医療の必要性の高い患者の方や、老齢福祉年金受給者は一食につき100円（食費のみ）の負担となります。

高額療養費

医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が1ヵ月で一定の上限額を超えた場合、超過分の給付を受けられる制度です。^［注4］
上限額は年齢や所得に応じて異なるほか、いくつかの条件を満たせば負担をさらに軽減できる仕組みも設けられています。

［注4］厚生労働省「高額療養費制度について」

傷病手当金

会社員など健康保険の被保険者が、業務外の事由による病気やけがで3日間以上会社を休み十分な報酬が受けられない場合、4日目以降、休んだ日に対して、通算1年6ヵ月、一定の手当を受け取れる制度です。
傷病手当金の1日あたりの給付額は直近12ヵ月の標準報酬月額を平均した額÷30日×2/3で計算されます。

出産手当金

健康保険の被保険者本人が、出産のため会社を休み、給与の支払いがない場合に、一定の手当を給付する制度です。いわゆる産前産後休暇（産休）中の手当です。
1日あたりの給付額は、直近12ヵ月の標準報酬月額を平均した額÷30日×2/3で計算されます。
なお、国民健康保険については、任意給付となっていますが、令和4年8月現在、実施している自治体はありません。

埋葬料・葬祭費

健康保険の被保険者が業務外の事由により死亡した場合に、被保険者により生計を維持されていて埋葬する人に最大５万円支給される手当です。また、被扶養者が死亡した場合は、被保険者に家族埋葬料が支給されます。

国民健康保険については、加入者が死亡した場合に、葬祭を行った人に対して自治体ごとに定めた額（1〜7万円程度）が支給されます。

4.職業により受けられない給付に注意！

傷病手当金や出産手当金は、健康保険や共済制度では給付を受けられますが、国民健康保険では任意給付となります。
任意といっても、実際には傷病手当金や出産手当金の制度を導入していない自治体が多いため、一部例外を除けば実質給付を受けられないのが現状です。そのため、国民健康保険に加入している自営業者の方は、病気・ケガや出産した場合に備え、民間の医療保険や就業不能保険などに加入して公的医療保険以外の保障を用意しておく必要があります。ただし、正常な妊娠・出産による入院では、医療保険でも就業不能保険でも給付金を受け取ることはできないため注意してください。

一方、会社員や公務員の方も、公的医療保険だけでは備えが不十分になる可能性がありますので、必要に応じて備えを確保しておくことが大切です。

次の項目では、公的医療保険制度だけでは足りない場合の対処法について解説します。