医療保険
医療保険の給付金請求に診断書は必要？
不要な場合もあるの？
給付金の手続きには一般的に診断書が必要になりますが、場合によっては診断書なしで請求することも可能です。
この記事では、医療保険の給付金請求における診断書の必要性や一般的な請求の流れ、診断書にかかる費用・時間、診断書を作成してもらうときのポイントと共に、診断書が不要なケースについて解説します。
目次
- 医療保険の給付金請求をするには診断書って必要？
- 診断書にかかる費用や時間は？
- 診断書を書いてもらうときのポイント 1.診断書の用途を伝えておく 2.提出期限を伝えておく
- 給付金を請求するときに診断書が不要な場合もある！
- まとめ
医療保険の給付金請求をするには診断書って必要？
医療保険の給付金請求にともなう手続きは保険会社によって異なりますが、一般的には医療機関に発行してもらった診断書を提出し、所定の請求手続きを行う必要があります。
診断書の提出を求める理由は、治療の内容が給付金の支払事由に該当するかどうかを確認するためです。
たとえば、入院給付金付きの医療保険に加入している人が病気・ケガによって入院し、手術を受けたとしても、入院日数が約款所定の日数に満たなかったり、受けた手術が約款所定の支払対象とならなかったりする場合は、「支払事由に該当しないケース」とみなされ、給付金支払いの対象外となります。
そのため、保険会社では給付金請求にあたり、受診日や治療にかかった日数、問診や検査の結果、病名、治療内容などを詳細に記載した診断書を提出してもらい、給付金支払いの可否を判断するのが一般的となっています。
医療保険の給付金請求の流れ
診断書の提出が必要な医療保険の給付金請求の基本的な流れを4つのステップで解説します。
1.保険会社に連絡する
ケガ・病気などによって治療を受けたときは、まず加入している保険会社に連絡を取ります。
連絡先は保険会社のWEBサイトや、加入時に交付される保険証券などに記載されていますので、電話や専用のWEBフォームなど、都合の良い方法で連絡します。
その際、被保険者の氏名や病名・症状・入院日等のほか、証券番号も必要になりますので、あらかじめ手元に保険証券を用意しておくとよいでしょう。
2.必要書類の準備・提出
保険会社に連絡すると、後日自宅宛に給付金請求に必要な書類や案内が郵送されてきます。
案内にしたがって、保険会社所定の給付金請求書や診断書などの必要書類を準備し、保険会社に返送します。
保険会社によっては、必要書類をオンライン上でアップロードすることで郵送提出に代えることもできます。
その場合、保険会社への連絡から給付金の受取までのすべてのプロセスをWEBで完結させることも可能です。
なお、ケガの原因が交通事故だった場合は、自動車安全運転センター発行の交通事故証明書の提出を求められることもあります。
3.保険会社による支払事由のチェック
必要書類をもとに、保険会社が給付金の支払事由に該当するかどうかをチェックします。
支払事由に該当すると判断されたら、給付金の支払い手続きに移行します。
4.給付金の受取
保険会社のチェックが終わり、支払事由に該当したと判断されたら、受取人が指定した金融機関口座に給付金が振り込まれます。
また、同時期に保険会社から給付金の受取内容や金額などが記載された明細書が送付されてきますので、間違いがないかどうかきちんと確認しましょう。
診断書にかかる費用や時間は？
診断書は病気・ケガの治療を受けた医療機関に依頼して発行してもらいますが、作成にかかる費用や時間は病院によって異なるほか、診断書の種類によっても差があります。
以下では、「2012年 医療文書作成業務・文書料金実態調査」をもとに、診断書の区分（種類）ごとの全国平均費用を表にまとめました。[注1]
自院様式とは、病院が独自に採用している診断書のことで、テンプレートを自院が保有しているぶん、比較的短期間かつ安価で作成してもらうことができます。
一方の保険会社様式は保険会社が独自に定める診断書のことで、病院側はそれぞれの様式に合わせて個別の対応を強いられるぶん、費用がかさむ傾向にあります。
また、ケガの原因が交通事故だった場合、自賠責保険専用の診断書が必要になります。
診断書にかかる費用は、交通事故の被害者である場合を除いて自己負担となりますので、できれば自院様式の請求書を選択し、安く済ませたいところです。
ただ、給付金請求にあたり、保険会社様式での提出を求める保険会社も少なくありませんので、事前に様式について確認しておく必要があります。
診断書の費用は一般的に診断書の受取の際に支払うことになりますので、診断書の作成を依頼するときにあらかじめ費用を確認しておくと安心です。
診断書の作成・発行にかかる日数も、病院や診断書の種類によって異なりますが、10日間から3週間ほどかかるケースが多いようです。
[注1]産労総合研究所附属医療経営情報研究所「2012年 医療文書作成業務・文書料金実態調査（訂正版）」
診断書を書いてもらうときのポイント
診断書は治療にあたった医師が作成しますが、医師法第19条第2項では「交付の求があつた場合」に作成するものと定められているため、患者さん側からの請求がなければ原則として作成・交付の義務はありません。
そのため、給付金請求の手続きで診断書が必要な場合は、患者さん自ら医師に診断書の作成・交付を依頼する必要があります。
ここでは、医師に診断書を書いてもらうときに押さえておきたいポイントを2つご紹介します。
1.診断書の用途を伝えておく
診断書の用途はさまざまで、保険金の給付金手続きに使用するケースもあれば、勤務先の休職手続きなどに用いる場合もあります。
どんな用途で使用するかによって、診断書に記載すべき内容にも差が出ますので、診断書の作成を依頼する際はあらかじめ「医療保険の申請手続きに使用します」など、用途をしっかり伝えておきましょう。
なお、個人経営のクリニックなどでは医師に口頭で直接依頼できますが、大病院の場合は専用の窓口を通して申し込むのが一般的です。
その場合、医師に直接診断書の目的を伝えることができませんので、窓口に診断書の用途を記した書面を提出するのがおすすめです。また、病院によっては申請用紙に、利用目的を記載できる箇所がある場合もあります。記載欄がない場合は、備考欄に書き添えると良いでしょう。
2.提出期限を伝えておく
医師は他の患者さんの診察や治療などで多忙な毎日を送っていますので、診断書作成などの事務作業はどうしても後回しにされがちです。
「いつでもいい」というスタンスで依頼すると、診断書の依頼から作成まで1ヵ月以上の日数がかかってしまうおそれもあります。
給付金は、請求権利が発生した日の翌日から3年間まで受け取ることができるので[注2]、時効を迎える心配こそありませんが、診断書の作成が遅れると給付金請求の手続きも滞ってしまいますので、依頼する際は「◯月◯日までに書いてください」と明確な提出期限を伝えておくとよいでしょう。
[注2]公益財団法人 生命保険文化センター「保険法の概要」
給付金を請求するときに診断書が不要な場合もある！
ここまでは、診断書を提出して給付金を請求する場合の流れや費用、依頼時のポイントなどについて説明してきましたが、保険会社によっては、一定の条件を満たすことを前提に、診断書の提出を省略できる「簡易請求」を認めているところもあります。
その場合、給付金請求の手続きでは領収書や診療明細書を提出することで、診断書の提出に代えることができます。
これらは医療機関から原則として無料かつ必ず発行されるものですので、診断書に比べると依頼の手間やコストを省けるというメリットがあります。
ただ、診断書不要で請求できる条件は保険会社によって異なり、「特定の疾病給付金の請求ではないこと」「入院開始日が責任開始日から一定以上経過していること」「入院日数が一定以下であること」など多岐にわたります。
所定の条件を満たさない場合は、通常通り診断書の提出が必要になりますので、あらかじめ保険会社に簡易請求が可能かどうか確認を取っておきましょう。
まとめ
医療保険の給付金請求手続きには、原則として診断書を提出しなければなりませんので、給付金を受け取る予定がある場合は、医療機関に診断書の作成を依頼する必要があります。
ただ、近年はネットで保険会社への連絡から給付金の受取まで完結する保険商品も増えてきたことから、診断書不要で簡易請求ができるケースも増えてきています。
簡易請求が可能かどうかは保険会社の規約によって異なりますので、給付金の請求を行う際は事前に確認することをおすすめします。
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