不妊治療の保険適用範囲が拡大！適用範囲や条件、メリットと注意点を解説
2022年4月より、不妊治療の保険適用範囲が拡大されました。
不妊治療はこれまで費用の負担が大きかったため、子どもが欲しいと思っている夫婦にとっては朗報です。しかし、保険の適用には一定の条件を満たす必要があります。
この記事では、不妊治療の保険適用の条件や、メリット、注意点について解説します。
2022年4月から不妊治療の保険適用範囲が拡大！以前と何が変わった？
不妊治療は医療行為ですが、これまでは特定の検査やタイミング法、排卵誘発法など、一部の治療法にしか健康保険が適用されませんでした。
健康保険が適用されない体外受精や顕微授精などは特定不妊治療に区分され、実際にかかった費用に対して助成を受けられる「特定不妊治療助成制度」を利用するのが一般的でした。
しかし、2022年4月からは不妊治療の保険適用範囲が拡大され、これまで保険適用外だった治療に健康保険の適用が認められることになりました。
健康保険が適用された場合、窓口での負担額は治療費の3割に抑えられるため、不妊治療の経済負担を軽減することができます。
健康保険が適用される治療法
2022年4月から健康保険が適用される治療法は、国の審議会（中央社会保険医療協議会）で審議された結果、関係学会のガイドラインなどで有効性・安全性が確認された治療法です。[注1]
不妊治療には、一般治療と生殖補助医療（ART）がありますが、それぞれ健康保険が適用されるのは以下の通りです。
| 一般不妊治療 | タイミング法、人工授精 |
| 生殖補助医療 | 採卵、採精、体外受精、顕微授精、受精卵・胚培養、胚凍結保存、胚移植 |
生殖補助医療は、上記に加えて行われることのあるオプション治療についても健康保険が適用されるものがあるほか、先進医療として保険と併用できるものがあります。
先進医療とは、先進的な医療技術として一定の効果が認められたものですが、原則的に健康保険の適用は受けられない医療です。
ただし、保険診療と組み合わせて実施することで、通常の治療と共通する部分（診察・検査・投薬・入院料等）の費用は、一般の保険診療と同様に扱われ、健康保険の適用対象となります。
その場合の取り扱いについて、全国健康保険協会では以下のように説明しています。[注2]
保険外診療を受ける場合でも、厚生労働大臣の定める「評価療養」と「選定療養」については、保険診療との併用が認められており、通常の治療と共通する部分（診察・検査・投薬・入院料等）の費用は、一般の保険診療と同様に扱われ、その部分については一部負担金を支払うこととなり、残りの額は「保険外併用療養費」として健康保険から給付が行われます。この「評価療養」のひとつが先進医療なのです。
先進医療が受けられるかどうかは医療機関によって異なりますので、不妊治療を行う医療機関にあらかじめ問い合わせておきましょう。
[注1]厚生労働省「令和4年4月から、不妊治療が保険適用されます。」
[注2]全国健康保険協会「保険外併用療養費」
不妊治療の保険適用の条件を知っておこう
不妊治療の保険適用範囲は拡大されましたが、すべての人が無条件で保険適用されるわけではありません。
保険診療を受けるためには一定の年齢制限、回数制限の要件を満たしている必要があります。
年齢制限については、治療開始時において、女性の年齢が43歳未満であることが要件です。[注3]
一方、回数制限は以下のように、治療開始時点の女性の年齢によって上限が異なります。
| 初めての治療開始時点の女性の年齢 | 回数上限 |
|---|---|
| 40歳未満 | 通算6回まで（1子ごと） |
| 40歳以上43歳未満 | 通算3回まで（1子ごと） |
[注3]厚生労働省「令和4年4月から、不妊治療が保険適用されます。」
年齢要件・通算助成回数について
不妊治療の保険適用が拡大されるのは2022年4月からですが、一部年齢特例が適用されます。[注4]
令和2年3月31日時点で妻の年齢が42歳の場合
「治療期間の初日における妻の年齢が43歳未満である夫婦」と規定されていますが、令和2年3月31日時点で妻の年齢が42歳である夫婦で、新型コロナウイルスの感染防止の観点から治療を延期した場合は、妻の年齢が44歳に到達する日の前日までの間に限り対象者となります。
令和2年3月31日時点で妻の年齢が39歳の場合
「初めて助成を受けた際の治療期間の初日における妻の年齢が40 歳未満であるときは、6回（40 歳以上であるときは通算3回）」と規定されていますが、令和2年3月31 日時点で妻の年齢が39 歳である夫婦で、新型コロナウイルスの感染防止の観点から治療を延期した場合は、初めて助成を受けた際の治療期間の初日における妻の年齢が41 歳未満であるときは、通算助成回数を6回とされています。
[注4]東京都福祉保健局「新型コロナウイルスの感染拡大に伴う取扱い【年齢要件・通算助成回数】」
保険適用前に受けていた治療も、保険診療として続けることが可能
不妊治療は長期にわたることが多いため、中には保険適用前後をまたいで治療を続けている方もいます。
たとえば保険適用前に胚を凍結保存していて、保険適用後にその胚を使って不妊治療を行った場合でも、基本的に保険診療は適用されます。[注5]
ただ、医療機関によって取り扱いが異なる場合もありますので、受診する医療機関に問い合わせてみましょう。
[注5]厚生労働省「令和4年4月から、不妊治療が保険適用されます。」
以前、助成金の支給を受けていた人も対象になる？
2022年4月以前から不妊治療を続けていた方の中には、体外受精や顕微授精などの特定不妊治療に適用される助成制度を利用した方もいるでしょう。
特定不妊治療も保険適用になる代わりに、当該助成制度は廃止されますが、保険診療の回数制限に助成金の支給回数は含めません。[注6]
つまり、以前特定不妊治療助成制度を利用して助成金を受け取った方でも、要件に該当すれば通算6回ないし3回まで、保険診療として不妊治療を受けることができます。
[注6]厚生労働省「令和4年4月から、不妊治療が保険適用されます。」
不妊治療の保険適用範囲が拡大したメリット
不妊治療の保険適用拡大には、以下のようなメリットがあります。
不妊治療の窓口負担が軽減される
不妊治療は長期にわたることが多い上、1回あたりの費用も決して安くはありません。
厚生労働省が委託して実施した調査研究の結果によると、不妊治療の中でも、一回あたりの費用が高い体外受精一式の1周期あたりの平均費用は約50万円と高額です。[注7]
保険適用になれば、窓口での負担は3割で済むため、不妊治療にかかる経済的負担を軽減することができます。
[注7]厚生労働省「不妊治療の実態に関する調査研究 最終報告書」p39
高額療養費制度の対象になる
高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が1ヶ月で上限額を超えた場合、超過した額を支給する制度のことです。[注8]
上限額は年齢や所得によって異なりますが、適用されれば高額な療養費の負担を軽減することができます。
ただ、高額療養費制度の対象となるのは健康保険が適用される診療に限定されているため、これまで人工授精や体外受精、男性不妊の手術などは同制度の対象外とされていました。[注9]
今回の保険適用拡大により、これらの治療も高額療養費制度の適用対象となったため、要件に該当する方はさらに不妊治療費の負担を軽減できます。
[注8]厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」p3
[注9]厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」p10
不妊治療の保険適用範囲が拡大したことによる注意点
不妊治療が保険適用になったことで注意したいポイントは、特定不妊治療助成制度が廃止になる点です。
特定不妊治療助成制度は体外受精および顕微授精に適用される助成制度で、1回あたり30万円（排卵を伴わない凍結胚移植および採卵したが卵が得られない等で中止したものは1回10万円）の給付を得られるものでした。
現行の保険診療と同じく、40歳未満なら通算6回まで、40歳以上43歳未満である場合は通算3回まで助成を受けることが可能です。[注10]
特筆すべきは、治療の実費にかかわらず1回あたり30万円が支給されることです。
たとえば体外受精の治療費が40万円だった場合、給付を受けると患者さんの自己負担は40万円-30万円＝10万円で済みます。
一方、保険適用になった場合、窓口負担は40万円×30％＝12万円となり、助成を受けた場合より2万円多く負担することになります。
このように、不妊治療の金額によっては特定不妊治療助成制度が適用されたケースよりも負担が大きくなってしまう可能性がある点に注意が必要です。
[注10]厚生労働省「不妊に悩む夫婦への支援について」
まとめ
2022年4月より、不妊治療の保険適用範囲が拡大され、体外受精などを含む基本治療はすべて保険診療となりました。
高額な不妊治療費の負担が3割で済むようになる上、高額療養費制度の適用対象になるなど、複数のメリットがあります。
ただ、不妊治療の保険適用には年齢制限と回数制限がありますので、条件をよく確認した上で不妊治療を検討することをおすすめします。
