健康に関する告知項目

次の項目がすべて「いいえ」なら
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すべてが「いいえ」の場合でも、通算加入金額が限度額を超過する場合など、ご契約のお引き受けができないことがあります。
「３ヵ月以内」「６ヵ月以内」「１年以内」「５年以内」とは、入力日（告知日）からさかのぼって「３ヵ月以内」「６ヵ月以内」「１年以内」「５年以内」のことをいいます。質問中の「医師」には「歯科医師」を含みます。

1

つぎのいずれか１つでも該当することがありますか。

✓ いいえ

• 現在、入院中である。

• 過去３ヵ月以内に入院、手術、放射線治療または先進医療による療養を医師にすすめられている(相談している場合も含む) 。ただし、正常分娩を原因とする場合を除く。

「入院」には検査入院も含みます。

「手術」にはレーザー治療、予定帝王切開も含みます。

不妊治療での関連手術（例：人工授精、採卵術、精巣内精子採取術、胚移植術）および先進医療を医師にすすめられている、相談している場合は「はい」に該当します。

2

以下の病名一覧の傷病以外で、つぎのいずれか１つでも該当することがありますか。

✓ いいえ

• 過去６ヵ月以内に、病気やけがで入院、手術または放射線治療をしたことがある。

• 過去１年以内に、入院、手術または放射線治療をし、その入院、手術または放射線治療と同じ病気やけがで、過去６ヵ月以内に医師による診察・検査・治療・薬の処方を受けたことがある。

「入院」には検査入院も含みます。

「手術」にはレーザー治療、帝王切開、不妊治療での関連手術（例：人工授精、採卵術、精巣内精子採取術、胚移植術）も含みます。

検査・治療・薬の処方がなくても、経過観察のために通院している場合は「はい」に該当します。

自己判断によって、診察・検査・治療を中断した場合は「はい」に該当します。

「薬の処方」には、点眼薬の処方を含みます。

目・鼻	ものもらい、白内障（両目とも手術済み）、レーシック・近視手術、蓄のう症（手術済み）、副鼻腔炎（手術済み）、鼻たけ（手術済み）
口・のど	慢性へんとう炎（手術済み）、歯根のう胞、インプラント
胃腸・肛門	食中毒、虫垂炎、鼠径ヘルニア（手術済み）、痔（手術済み）、痔ろう（手術済み）
皮膚	粉瘤・アテローム、いぼ、たこ、魚の目、帯状疱疹

骨格・四肢	四肢の骨折（将来抜釘を要する金属・プレートが現在入っていない場合）、椎間板ヘルニア（手術済み）、半月板損傷、アキレス腱断裂、手根管症候群（手術済み）
女性特有の病気	子宮筋腫（手術済み）、子宮内膜症（手術済み）、子宮腺筋症（手術済み）、卵巣のう腫（手術済み）、卵巣チョコレートのう胞（手術済み）、子宮頚管ポリープ（手術済み）、子宮内膜ポリープ（手術済み）、子宮外妊娠、吸引分娩術、かんし分娩術、会陰切開
その他	風邪、インフルエンザ、新型コロナウイルス感染症、マイコプラズマ肺炎、胆のう炎（手術済み）、胆のうポリープ（手術済み）、前立腺肥大（手術済み）、前立腺炎

3

現在、肝硬変または悪性新生物（^*1）と医師に診断または疑いがあると指摘されていますか。

現在、診断結果待ちまたは検査結果待ちの場合を含みます。

悪性新生物に対するホルモン療法含め、再発・転移の予防を目的として治療中の場合は「はい」に該当します。

✓ いいえ

4

過去５年以内に、悪性新生物（^*1）で入院または手術をしたことがありますか。

✓ いいえ

• （^*1）
• 悪性新生物には、がん・肉腫・悪性のしゅよう・白血病・悪性リンパ腫・骨髄腫・骨髄異形成症候群を含みます。
  悪性新生物には、上皮内新生物（上皮内がんを含む）を含みません。