基礎知識
公的医療保険制度を知ろう！
医療費の自己負担割合はどれくらい？
特に大けがをした時や大病を患った時は、長期間の治療や手術などが必要になることもあるので、どのくらいの医療費を負担しなければならないのか気になるところです。
いざという時にしっかり備えられるよう、日本の公的医療保険制度について正しい知識を学んでおきましょう。
この記事では、医療費の自己負担割合や公的医療保険制度のひとつである「高額療養費制度」の基礎知識を解説します。
公的医療保険による自己負担割合
日本では、すべての国民が何らかの公的医療保険に加入しており、窓口での負担割合は原則3割で済みます。
また、乳幼児や70歳以上の人は、公的医療保険制度において自己負担割合が1～2割とさらに少なく設定されています。
ただし、70歳以上であっても、現役並みに収入のある人（現役並み所得者）は公的医療保険制度における自己負担割合の軽減措置が適用されず、義務教育就学後～69歳と同じ3割負担となります。
現役並み所得者の基準は、被保険者が加入している医療保険に応じて以下のように定められています。
「課税所得控除145万円」のモデルには、現役世代の夫婦2人世帯の平均収入額（約386万円）から、公的年金等の控除や必要経費、基礎控除、給与所得控除などの各種控除を差し引いた後の金額を採用しています。
ただし、以下の要件に当てはまる場合は、上記の要件に当てはまる場合でも、公的医療保険制度によって医療費の負担割合は1割または2割になります。
また、後期高齢者医療制度の被保険者（75歳以上）と、国民健康保険または被用者保険の被保険者（70～74歳に限る）の収入の合計額が520万円未満である場合も、医療費の負担割合は1割となります。
ちなみに、現役並み所得に該当する後期高齢者医療制度の被保険者（75歳以上）の割合は約7%ですので、75歳以上の高齢者のほとんどは1～2割の負担割合で診療を受けていることになります。[注1]
公的医療保険による自己負担割合に関しては「公的医療保険制度をわかりやすく解説！種類や仕組みについて知っていますか？」でくわしく解説しています。
[注1]厚生労働省「（参考）医療保険制度の「現役並み所得者」について」
高額療養費制度ってどんなもの？
日本では国民皆保険制度により、医療費の自己負担割合は最高でも3割に抑えられています。
しかし、手術や入院などによって多額の医療費がかかってしまった場合、たとえ公的医療保険制度によって自己負担割合が3割に抑えられていたとしても家計に大きな打撃を与えてしまいます。
そこで国は、医療費が家計を過度に圧迫しないよう、公的医療保険制度の一環として高額療養費制度を設けています。
高額療養費制度とは、その月に支払った医療費が一定以上となった場合、上限額を超えるぶんの医療費が払い戻される制度のことです。
1ヶ月あたりの自己負担上限額は被保険者の年齢によって異なり、70歳未満の場合は所得によって5つに区分されます。[注2]
なお、自己負担上限額を超えた分を高額療養費として払い戻しを受けた月が、直近12ヶ月間で3回以上あった場合、4回目からは「多数回該当」となり、さらに自己負担上限額が引き下げられます。
また、同一月に同一世帯で同じ医療保険に加入している人の受診について、窓口で支払った自己負担額を、1ヶ月単位で合算することができる「世帯合算」という仕組みがあります。70歳未満の場合は、21,000円以上の自己負担額のみ、合算して計算することが可能です。
世帯合算した結果、自己負担上限額を超えた場合は、高額療養費制度を利用して上限額を超える分の払い戻しを受けられます。
一方、70歳以上の場合は、所得や診療状況によって自己負担上限額の計算方法が異なります。[注1]
①～③は「現役並み所得者」に該当する方で、年収によって自己負担限度額に差があります。
一方、一般所得者および低所得者は、個人ごとの外来分医療費と、世帯ごとの外来＋入院分の医療費を別々に計算します。
外来と入院外来のどちらも自己負担上限額に達した場合は、外来分医療費について高額療養費を支給されてもなお残った自己負担額を、入院分の自己負担額に加えて、高額療養費を申請することが可能です。
また、一般所得者に関しては、個人ごとの外来の医療費に年間でも上限額が設けられており、一年間に支払った医療費が144,000円を超えた場合は、高額療養費制度による還付の対象となります。
多数回該当については70歳未満と同じですが、低所得者の方には多数回該当の規定がありませんので注意が必要です。
[注2]厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」
公的医療保険でカバーできないのはどんなものがある？
日本の公的医療保険は、病気・ケガに対する診察・検査や手術、入院といった療養全般に対してかかった医療費をカバーすることを目的としています。
そのため、日常生活に支障がないのに受ける診療については、公的医療保険を使用することはできません。
たとえば美容目的の整形手術や、近視の手術、予防注射、健康診断、正常な妊娠・出産などに関しては「日常生活に支障を来す病気・ケガ」に該当しないため、保険の適用対象外となります。
また、病気・ケガに対する診療行為であっても、公的医療保険の対象外である「先進医療」にかかる医療費は、全額自己負担となってしまいます。
さらに、入院中は仕事を休まなければなりませんが、公的医療保険はあくまで診療費の実費をカバーするものなので、休業中の収入は保障されません。
先進医療を受けたい方や、就業できない間の収入を補てんしてもらいたい人は、公的医療保険とは別に民間の医療保険への加入を検討することをおすすめします。
民間の医療保険について、くわしい内容を知りたい場合は、「医療保険とは？基本のキをわかりやすく解説」を参考にしてください。
また、医療保険をご検討の方はスマ保険の「入院重点プラン」もご参考になさってください。
