告知控
【体験版】
「告知控」をあらためてご確認いただき、内容の訂正やもれがある場合は、「お客様サービスセンター」へご連絡いただきますようお願いいたします。
告知控を書面で交付している場合は、お手元の控えをご確認ください。
告知内容に漏れや誤りがあった場合はお申し出ください。
なお、告知内容照会書をご提出いただいている方は、合わせてご確認ください。
証券番号 | Z1-851-302008-6 |
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告知日 | 2022年 4月 1日 |
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被保険者名 | 太陽 花子 様 |
告知入力上のご注意
記載の内容は、告知入力時にご確認いただいた内容です。
- 被保険者様ご本人がありのままを告知のお手続き画面に入力してください。
口頭でお話しされても告知していただいたことにはなりません。 -
- ※ 当社生命保険募集人には告知受領権はありません。
- ※ 告知お手続き画面による告知は、公平な生命保険の引受け判断のための重要な事項のため、被保険者様ご本人が健康状態などについて、ありのままを正確にご入力ください。
- ※ 「現在のご契約の解約、減額を前提とした新たなご契約」や「契約見直し制度」をご検討されているお客様も同様に告知義務があります。
- 事実を告知されなかったり、事実と違うことを告知されますと、保険金や給付金をお支払いできない場合や保険料のお払込みを免除できない場合があります。
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- ※ 事実を告知されなかったり、事実と違うことを告知された場合は、「告知義務違反」として、責任開始日から2年以内であれば、ご契約または特約を解除することがあります。(なお、責任開始日から2年以上経過していても、2年以内に保険金や給付金のお支払事由や保険料のお払込みの免除事由が発生している場合も解除することがあります。)
ご契約または特約を解除する場合、保険金や給付金をお支払いできないことがあります。また、保険料のお払込みを免除することができないことがあります。なお、この場合には、解約の際にお支払いする解約払戻金があれば、ご契約者様にお支払いします。
また、告知義務違反の内容が特に重大な場合、詐欺による取消しを理由として、保険金や給付金などをお支払いできないことがあります。この場合、2年経過後にも取消しとなることがあり、また、既にお払込みいただいた保険料はお返ししません。 - ※ 「現在のご契約の解約、減額を前提とした新たなご契約」や「契約見直し制度」をご検討されているお客様も、新たなご契約の責任開始日を起算日として上記のとおり解除・取消しの規定が適用されます。
- ※ 事実を告知されなかったり、事実と違うことを告知された場合は、「告知義務違反」として、責任開始日から2年以内であれば、ご契約または特約を解除することがあります。(なお、責任開始日から2年以上経過していても、2年以内に保険金や給付金のお支払事由や保険料のお払込みの免除事由が発生している場合も解除することがあります。)
- ご契約内容についての確認
当社の確認担当職員(委託会社担当を含む)が、つぎの場合に申込や請求の内容を確認させていただく場合があることをご承知願います。
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- 申込手続き後
- 保険金や給付金のご請求時
- 保険料のお払込み免除のご請求時
告知内容
- 告知内容
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- 質問@
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- 過去2年以内に健康診断・人間ドックを受けた結果、以下の臓器・検査にかかる異常を指摘されたことがありますか。
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- ※ 健康診断には、がん検診・婦人科検診・脳ドックも含みます。
- ※ 臓器や検査の異常とは、要再検査・要精密検査・要治療・または6ヵ月以内の再検査や受診をすすめられている場合をいいます。
- 臓器
- 脳、心臓、肺、胃腸、肝臓、腎臓、すい臓、胆のう、子宮、乳房
- 検査
- 血圧測定、尿検査、血液検査、眼底検査
- いいえ
- 質問A
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- 今までに、悪性新生物または上皮内新生物にかかったことがありますか。
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- ※ 悪性新生物とは、がん・肉腫・悪性のしゅよう・白血病・悪性リンパ腫・骨髄腫・骨髄異形成症候群を含みます。
- ※ 上皮内新生物とは、上皮内がんを含みます。
- いいえ
- 質問B
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- 過去5年以内に以下の病名一覧の病気で、医師または歯科医師による診察・検査・治療(入院・手術含む)・薬の処方を受けたことがありますか。
※1回のみ通院をした場合も含みます。
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- 心臓・血圧
- 高血圧、狭心症、心筋こうそく、心臓弁膜症、不整脈
- 脳
- 脳出血、脳こうそく、くも膜下出血、脳動脈瘤
- 精神・神経
- うつ病、統合失調症、知的障がい、てんかん、アルコール依存症、認知症
- 胃・肝臓・腎臓
- 胃かいよう、肝炎、肝硬変、腎炎、ネフローゼ、腎不全
- 目
- 白内障、緑内障、網膜色素変性症
- しゅよう(がん以外)
- 良性のしゅよう、ポリープ、異形成・異型上皮
- 女性特有
- 子宮筋腫、卵巣のう腫、乳腺症、帝王切開
- その他
- 高脂血症、脂質異常症、ぜんそく、糖尿病、腰痛、変形性関節症、リウマチ、不妊症
- 過去5年以内に以下の病名一覧の病気で、医師または歯科医師による診察・検査・治療(入院・手術含む)・薬の処方を受けたことがありますか。
- いいえ
- 質問C
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- 過去5年以内に病気やけがで、つぎのいずれかに該当することはありますか。
(上記A・Bで回答いただいた病気を除く) -
- 手術を受けたことがある。
- 初診日から最終受診日までが7日間以上の医師による診察・検査・治療(入院含む)・薬の処方を受けたことがある。
- ※初診と再診の2回のみの通院で終了したが、その間が7日間以上ある場合も含みます。
- ※1回の通院後、7日以上先の経過観察を指示された場合も含みます。
- ※1回通院し、7日分以上の薬をもらった場合も含みます。
- 過去5年以内に病気やけがで、つぎのいずれかに該当することはありますか。
- いいえ
- 質問D
- 最近3ヵ月以内に、病気やけがにかかわらず、医師または歯科医師による診察・検査・治療(入院・手術含む)・薬の処方を受けたことがありますか。
(上記A・B・Cで回答いただいた病気を除く) - いいえ
- 質問E
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- 現在、以下の障がいのいずれかに該当しますか。
※以下障がいで身体障害者手帳をお持ちの場合は該当します。
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- 視力・視野・聴力・言語・そしゃく(食べたり・噛んだり・飲み込んだり)機能・平衡機能の障がい
※視力障がいとは、矯正しても左右いずれかの視力が0.1以下の場合をいいます。
- 手・足・指について欠損または機能の障がい、背骨(脊柱)・関節の変形や障がい
※人工骨頭・人工関節を挿入している場合も該当します。
- 視力・視野・聴力・言語・そしゃく(食べたり・噛んだり・飲み込んだり)機能・平衡機能の障がい
- 現在、以下の障がいのいずれかに該当しますか。
- いいえ
- 質問F
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- 身体の障がいに関する質問でお答えいただいたこと以外でつぎのいずれかに該当しますか。
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- 今までに身体障害者手帳の交付または認定申請をしたことがある。(※1)
- 今までに障害基礎年金の認定または認定申請をしたことがある。(※2)
- (※1)
- 身体障害者福祉法にもとづく身体障害者手帳
- (※2)
- 国民年金法にもとづく障害基礎年金(被用者年金制度にもとづく障害厚生年金、障害共済年金または障害手当金を含む)
- いいえ
- 質問G
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- 現在、つぎの1〜5の日常生活のいずれかにおいて、他の方の介助またはご自身で補助具を必要とすることがありますか。
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<1.歩行 2.衣服の着替え 3.入浴 4.食事 5.排せつ>
- いいえ
- 質問H
- 現在妊娠していますか。
- いいえ
- 質問I
- 身長・体重について入力してください。
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身長 160 cm
体重 50 kg